ביטוחי בריאות פרטיים נועדו להקנות למבוטחים כמה יתרונות. למשל, שקט נפשי וכן נגישות לטיפול רפואי איכותי ומהיר, מעל ומעבר לסל הבריאות.
הביטוח נועד להיכנס לתוקפו במצבים חיים שונים, לרבות טיפול מתוכנן או טיפול רפואי בחירום. בשורות הבאות ניתן לכם מס’ טיפים חשובים, שיעזרו לכם לממש את הביטוח בשעת הצורך, תוך שמירה על כל הזכויות הרפואיות המגיעות לכם.
מהי תביעת הביטוח ולמה כדאי לפעול מהר?
על מנת לקבל את הזכויות הרפואיות המגיעות לכם בהתאם לביטוח הרפואי, יש צורך להגיש תביעה לחברת הביטוח. ככלל, את הגשת התביעה מומלץ לבצע כמה שיותר מוקדם, מרגע שידוע על הצורך בטיפול, זיהוי המחלה או הפציעה. בחלק מהפוליסות, מוגדר טווח זמן של עד שלוש שנים.
אם פרק זמן זה חולף, המבוטח מאבד את זכותו לממש זכויות רפואיות הנוגעות למקרה הרפואי המסוים. הדבר לא חל על מקרים רפואיים אחרים, שחלו מאוחר יותר.
בפוליסות חדשות מסוימות, למשל בתחום המחלות הקשות, פרק הזמן מוארך, ועומד כיום על כחמש שנים מרגע היווצרות המקרה (שנקרא בשפה המקצועית “מקרה ביטוח”).
איך מקבלים שיפוי מחברת הביטוח?
בתחומי הבריאות, ניתן לרכוש כל מיני סוגים של ביטוחים. ברגע שיש לכם ביטוח בריאות מומלץ כלשהו, חשוב שתדעו איך עובד נושא התגמולים.
סוג אחד של תגמול נקרא שיפוי. במידה ובפוליסה שלכם מוגדר שמגיע לכם תגמול של שיפוי, זאת אומרת שלאחר ששילמתם כסף עבור שירות רפואי, בדיקה, ניתוח וכדומה (על פי זכאותכם בפוליסה), חברת הביטוח תשלם לכם את הוצאותיכם. חלק מחברות הביטוח משלמות שיפוי ישירות לנותני שירותים שמוכרים על ידיה. כלומר, הכסף לא ייכנס לחשבון הבנק של המבוטח אלא ישולם למשל לפיזיותרפיסט, לבית החולים וכדומה.
יובהר שעל מנת להבטיח את התשלום, יש להודיע לחברת הביטוח ולקבל את הסכמתה. חברות הביטוח עשויות לדרוש הצגה של קבלות, חוות דעת רפואית או הפניות.
איך לקבל פיצוי מחברת הביטוח?
בביטוחי בריאות מסוימים, יוגדר כי בהינתן מצב כגון תאונה, חברת הביטוח תשלם למבוטח פיצוי כספי ידוע מראש. פיצוי עשוי להיות משולם למשל כאשר המבוטח אובחן כחולה במחלה קשה או באם הוא נפצע בתאונה.
כדי לקבל פיצוי, יש להגיש תביעה לחברת הביטוח ולעביר מסמכים המעידים על הפגיעה או המחלה. את המסמכים הרפואיים יש להגיש בכתב וצריך להמתין לתשובה מחברת הביטוח.
קבלת החלטה רפואית, כגון פניה לרופא לטובת ניתוח פרטי, ללא אישור מראש מחברת הביטוח, עלולה לשלול את קבלת הפיצוי. לכן, אנו ממליצים לכם לפנות לחברת הביטוח ולבדוק נושא זה מראש.
לא להסתיר פרטים מחברת הביטוח
חברת הביטוח עלולה לשלול ממבוטח את התגמולים, הפיצוי או ההחזרים הכספיים המגיעים, במידה והמבוטח הסתיר פרטים הידועים לו. לדוגמא, אם המבוטח הסתיר את המועד בו חלה או נפצע, חברת הביטוח עלול לשלול את הזכאות לפיצוי מסיבה שהביטוח למעשה לא היה בתוקף.
ביטוח רפואי נכנס לתוקף על פי רוב, בתוך זמן מה מרגע שהוא נרכש. תקופת הכשרה הנקובה במסמכי הביטוח קובעת כמה זמן צריך לחלוף מרגע שמבוטח חדש הצטרף, על מנת שיקבל כיסוי רפואי מלא.
שחרור מתביעות נוספות
ברגע שמבוטח אמור לקבל פיצוי מחברת הביטוח, הוא מתבקש להצהיר בכתב כי קיבל את מלוא התשלום וכי הוא לא יגיש תביעה נוספת בעניין.
יובהר כי חתימה על הצהרת כזאת צריכה להתבצע רק לאחר שהתקבל תשלום או במעמד קבלתו. שחרור מתביעות נוגע אך ורק לפגיעה או מחלה שאירעו ולא נוגע למצבים רפואיים נפרדים או כאלה שאירעו במועד מאוחר יותר.
